La recherche PREAUT

Le protocole de la Recherche PREAUT

– Les signes PREAUT

• C. Laznik propose son hypothèse des signes PREAUT: Il y aurait, chez le bébé à risque d’évolution autistique, un ratage du troisième temps du circuit pulsionnel, c’est-à-dire une non-apparition de la capacité à initialiser les échanges sur un mode ludique et jubilatoire.

De nombreux travaux montrent que le bébé a, dès la naissance, un intérêt pour des éléments spécifiques de la voix de la mère (pulsion invocante).   C’est le phénomène du mamanais. Au cours de la première année de la vie, le bébé montre aussi un vif intérêt à regarder et être regardé (pulsion scopique), et pour les jeux à manger et être mangé pour rire (pulsion orale). L’ensemble de ces échanges sont facilement observables pour le pédiatre.

Dans sa description du circuit pulsionnel, Freud avait postulé qu’il y avait trois temps :

• 1° temps: Actif, le bébé va vers l’objet de satisfaction;

• 2° temps: Auto-érotique, le bébé prend une partie de son corps comme objet de satisfaction;

• 3°temps: dit de passivation pulsionnelle, le bébé se fait l’objet de satisfaction pulsionnelle de son autre familier (sa mère ou son substitut)

Voici comment se présentent, à l’observation, les trois temps dans le circuit pulsionnel oral:

• Dans le premier temps, actif, le bébé va vers l’objet, sur le plan oral: le sein ou le biberon

• Dans le deuxième temps, auto-érotique, le bébé prend une partie de son corps comme objet, sur le plan oral : les doigts ou la tétine

Ces deux temps, bien connus, sont déjà observés par les médecins, qui leur attribuent, à juste titre, une grande importance dans le développement de l’enfant.

Mais le troisième temps du circuit pulsionnel oral est moins connu et risque de ce fait de ne pas être aussi souvent observé ; il se présente comme suit :

• Le bébé offre une partie de son corps pour que sa mère « goûte» si c’est bon

• La mère joue à faire semblant de goûter: « On en mangerait du bébé comme ça!»

• Le bébé montre sa joie d’avoir suscité la jouissance qu’il lit sur le visage (pulsion scopique) et dans la voix (pulsion invocante) de sa mère.

De nombreux films familiaux montrent ce type d’échanges spontanés entre les mères et les bébés bien portants au cours des repas, du change ou du bain.

Les scènes suivantes sont extraites des vidéos familiales utlisées par PREAUT dans la formation des médecins, et qui montrent comment un bébé bien portant, Fabien, cherche à provoquer la réaction jubilatoire de sa mère, alors que Marco, un bébé devenu autiste, ne le fait pas.

• Fabien, 5 mois, est avec sa mère ;

• Elle joue à « le manger»

• Il lui tend ses doigts et son pied pour qu’elle « goûte si c’est bon»

• La mère joue à goûter, et dit, joyeusement: « On en mangerait du bébé comme ça !»

 

Alors Fabien relance l’interaction, lui offrant à nouveau ses pieds « à goûter », pour qu’elle recommence :

Finalement Fabien montre sa joie d’avoir causé le plaisir qu’il lit dans le visage de sa mère (pulsion scopique), et dans sa voix (pulsion invocante):

Le deuxième temps n’est auto-érotique que si le troisième existe. En effet, il faut ce temps de plaisir partagé pour que le recours au corps propre – sucer ses doigts ou la tétine -, deuxième temps du circuit pulsionnel, devienne réellement “auto-érotique”.

Les bébés en risque d’autisme peuvent avoir des mouvements de succion qui sont des procédures auto-calmantes, sans pour autant être auto-érotiques. Ce qu’il semble manquer dans leur cas, c’est l’inscription de cette jubilation partagée dans l’échange avec son autre familier (habituellement, ses parents), et ce, quelle que soit la raison de cette défaillance (déficit d’équipement du bébé, déficit environnemental).

Les films familiaux nous apprennent aussi que même les bébés en risque d’autisme peuvent répondre parfois en regardant et souriant en situation de «protoconversation», mais qu’ils ne cherchent jamais à susciter l’échange dans le quotidien.

Dans les scènes qui suivent de la vidéo familiale PREAUT, Marco ne cherche pas à susciter l’échange dans les situations quotidiennes, même s’il est capable de répondre en situation de « proto-conversation » telle que décrite par C. Trevarthen.

Marco, à 2 mois et demi, répond en souriant et regardant ses parents en situation de « proto-conversation » :

Par contre, il ne regarde pas ni cherche à se faire regarder pendant les scènes quotidiennes de change ou du bain :

Par conséquent, dans la recherche PREAUT, nous considérons que le clignotant de risque s’allume quand le bébé ne cherche pas à susciter le regard pour le plaisir, ni par sa mère ni par le médecin, alors qu’il n’est pas spécifiquement sollicité pendant la consultation pédiatrique de routine de 4 et 9 mois. Les bébés bien portants montrent bien avant 4 mois ce plaisir à susciter le regard de leurs proches.

En conséquence, les signes PREAUT résultent de la combinaison de ces deux comportements, habituellement présents très tôt chez les bébés bien portants :

• le bébé ne cherche pas à se faire regarder par sa mère (ou son substitut), en absence de toute sollicitation de celle-ci,

• le bébé ne cherche pas à susciter l’échange jubilatoire avec sa mère (ou son substitut), en absence de toute sollicitation de celle-ci

Il y a une cohérence entre les signes PREAUT et les items du CHAT qui ont été identifiés comme prédicteurs de risque autistique – et en particulier avec le jeu de faire semblant.

Considérons le signe PREAUT qui consiste en l’absence de plaisir de la part du bébé à être mangé pour rire. Dans cet exemple, ceci signifie que le bébé ne se sent pas comme un “bon objet” satisfaisant pour sa mère, ce qui fait qu’il ne vérifie pas le plaisir qu’il peut déclencher en elle. C’est l’absence de la passivation pulsionnelle.

Dans le jeu de faire semblant testé par le CHAT, l’enfant est censé verser quelque chose de bon à boire et faire semblant de le boire ou le manger. Les enfants bien portants le font très facilement, et ajoutent fréquemment quelque chose de plus : il donnent quelque chose de bon à boire ou à manger à leur mère –ou à l’adulte qui joue avec eux. Nous pouvons considérer que l’enfant procède ainsi car il sent qu’il a quelque chose de bon à offrir à l’autre, et ainsi vérifie à quel point il est satisfaisant pour lui. C’est la passivation pulsionnelle.

En conséquence, nous pouvons considérer que la recherche PREAUT cherche à évaluer « un ensemble cohérent d’outils de repérage des troubles précoces de la communication pouvant présager un trouble grave du développement de type autistique ».

Le QDC (Questionnaire du développement de la communication) et le CHAT (Checklist for Autism in Toddlers) 

Une autre série d’indices étudiés est issue d’une étude multicentrique coordonnée par le Pr. C. Bursztejn du CHRU de Strasbourg (Bursztejn et coll., à paraître). Dans cette recherche, 27 items signalés dans la littérature comme étant susceptibles d’annoncer l’apparition d’un trouble autistique ont été testés chez 2 350 enfants au cours d’examens de santé systématiques entre 8 et 13 mois. Au terme de cette étude 8 de ces items, dont la présence a pu être attestée chez au moins 95% des bébés sains examinés, ont été jugés suffisamment fiables pour être utilisés à cet âge.

La valeur de ces indices pour le dépistage des troubles du développement sera testée dans le cadre de l’étude PREAUT. Pour ce faire, ce « Questionnaire sur le Développement de la Communication » (QDC) sera administré à l’ensemble de la population incluse à l’age de 12 mois, que les signes PREAUT aient été observés ou non.

Par ailleurs, en 1995, l’équipe de S. Baron-Cohen a validé le CHAT (Checklist for Autism in Toddlers). Le CHAT est un questionnaire dont la passation demande de 5 à 10 minutes, comportant 9 questions posées aux parents et 5 items d’observation étudiant trois comportements qui font habituellement défaut chez les enfants autistes : l’attention conjointe, le pointage protodéclaratif et le jeu de faire semblant.

Dans une enquête portant sur une population de 16.000 enfants[1], les 10 cas suspects d’autisme détectés ont été confirmés à 42 mois. Mais si la spécificité du CHAT semble, ainsi, bien établie, une autre étude de la même équipe (Baird et coll., 2000) indique que sa sensibilité est relativement faible. Malgré cette limite, le CHAT apparaît donc être un outil qu’il serait utile d’expérimenter dans les conditions des examens de santé systématiquement réalisés dans notre pays. Il serait cependant intéressant de tenter d’améliorer sa sensibilité par un petit nombre items complémentaires.

La recherche PREAUT inclut ces deux épreuves qui seront proposées à l’ensemble de la cohorte à la suite des signes PREAUT, et ainsi, le protocole complet testera l’ensemble de ces outils, comme suit :

• Les signes PREAUT (M.C.Laznik and coll.), à 4 et 9 mois ;

• Le QDC (C. Bursztejn and coll.), à 12 mois ; et

• Le CHAT, dans la version française modifiée (C. Bursztejn and coll.), à 24 mois.