Un parcours d’accueil peut-il avoir un impact thérapeutique?
Analyse du parcours de placement de 127 enfants sur 5 ans, par Graciela C. CRESPIN
Psychologue clinicienne, analyste superviseur de la Pouponnière « Les Poussinets » 2004 / 2017.
Le rapport final de cette étude a fait l’objet d’une présentation, en présence de Mme P. Ferreira, alors Directrice des Poussinets, dans le cadre des soirées du Centre de Psychopathologie Périnatale et du Réseau de Santé Périnatal Parisien « Face aux signes de souffrance psychique du bébé et de ses parents, quels dispositifs de protection et de soins ? » le 28 juin 2016, IPP, 26 Bd Brune, 75014 Paris.
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Pour votre confort de lecture, seules les introductions et conclusions sont visibles. Il vous est possible de consulter l’intégralité de l’étude en ligne en ouvrant chaque paragraphe, à la demande.
AVANT PROPOS
De longues années de travail auprès d’équipes de pouponnière 0-3 ans et d’accueil d’enfants placés au cours de la 2è enfance, m’ont donné l’occasion inestimable de regarder le placement et l’institution d’accueil, ainsi que les professionnels qui l’habitent, comme une véritable deuxième chance pour ces enfants de reprendre pied dans un parcours développemental et de maturation psychoaffective que leur milieu d’origine n’aurait pas permis.
Bien que parfois certains enfants soient restés très marqués par les expériences vécues et prisonniers des modalités de lien qu’ils avaient acquises dans leurs jeunes années auprès de couples parentaux en grande difficulté, nous avions le sentiment – ou en tout cas, la volonté ! – de parvenir à leur venir en aide.
Cependant, sans l’observation rigoureuse et systématique de leur évolution pendant la totalité de leur parcours de placement que cette étude a permis, nous en serions restés aux « impressions », à la « satisfaction » ou aux « inquiétudes » partagées en équipe au moment où les enfants quittaient l’institution.
INTRODUCTION
Sous l’impulsion de Mme P. Ferreira[1], Directrice de la Pouponnière et de la Maison de l’Enfant des Poussinets au moment du déroulement de l’étude, a été mis en place, à partir de septembre 2007, un protocole d’observation des enfants accueillis dans l’institution.
L’application rigoureuse des protocoles d’observation de l’étude nous a permis d’avoir un regard distancié et des indicateurs précis qui, bien que non quantifiés[2], nous ont permis de suivre pas à pas l’évolution de chaque enfant pendant son parcours de placement.
Ils nous ont permis d’identifier sa symptomatologie de départ, ce que nous avons appelé « l’état initial » de l’enfant au moment de son accueil, comment elle pouvait se modifier au cours du placement, et quels étaient les moyens qu’il avait fallu déployer pour y parvenir. Nous avons ainsi pu percevoir comment chaque enfant cheminait vers les paliers de développement espérés compte tenu de son avancée en âge, tantôt avec succès tantôt en achoppant parfois, ce qui nous permettait de réagir et modifier l’accompagnement proposé à cet enfant.
Une des constatations de cette étude est que l’évolution de la plupart des enfants accueillis aux « Poussinets » a été globalement positive pendant la période étudiée, si l’on compare l’état de l’enfant à son arrivée à l’institution à celui qu’il a connu au moment de son départ. Nous donnerons dans la deuxième partie de cette présentation des données précises sur les parcours de placement.
Nous sommes persuadés que cette évolution positive est très corrélée à la qualité de l’investissement et à la continuité de la présence, aussi bien physique que psychique, que les équipes éducatives et l’ensemble du personnel se sont montrés capables de fournir à chaque enfant accueilli.
Bien que l’étude ne les ai pas traités spécifiquement, ma connaissance des équipes et l’accompagnement assidu que j’ai pu leur assurer pendant toute la durée de l’étude me permettent de dire que :
- L’ensemble des membres des équipes ont connu une grande stabilité (hormis deux périodes d’instabilité autour du changement de chefs de service) ;
- L’absentéisme professionnel a été modéré à faible ;
- Aucun enfant n’a déclaré de problèmes médicaux graves ni aigus pendant le séjour de placement, et ceux qu’ils présentaient à leur arrivée à l’institution ont été traités au cours de leur séjour ;
- Les soins – médicaux et/ou psychologiques – externes à l’institution nécessités par l’état de certains enfants ont toujours été mis en place et suivis d’un accompagnement fiable dans la durée ;
- L’intégration scolaire et le suivi des apprentissages ont été suivis avec sérieux et en concertation avec les équipes pédagogiques des écoles alentour qui accueillaient les enfants de l’institution.
Or, chacun sait que ces indicateurs sont absolument précieux pour évaluer la santé d’une équipe institutionnelle, et par conséquent, sa capacité à porter et à investir les enfants, avec des problématiques souvent complexes et difficiles, qu’elles sont appelées à accompagner.
Des chiffres précis sont consultables dans la présentation complète de l’étude sur le site PREAUT[3].
[1] Sans la volonté et la persévérance de Mme P. Ferreira, cette étude n’aurait jamais vu le jour. Qu’elle soit ici vivement remerciée, en mon nom, celui des équipes et celui de tous les enfants accueillis aux Poussinets.
[2] Nous n’avons pas utilisé d’échelle standard de développement, mais uniquement des observations cliniques.
I. L’ETUDE : Mise en place, objectifs, durée
Ce travail d’observation a comporté trois phases :
- Septembre 2007 à décembre 2010 : la mise en place
- Janvier 2011 à décembre 2015 : la période d’observation, qui a porté sur tous les enfants étant entrés et sortis de l’institution pendant les 5 années civiles complètes de la durée de l’étude ;
- Mars 2016 à juin 2017 : l’analyse des résultats.
I.1. Mise en Place
- La mise en place
La mise en place de ce projet a impliqué :
- la collaboration du psychanalyste superviseur de l’institution, ainsi que de l’ensemble des professionnels travaillant aux Poussinets, de jour comme de nuit ;
- La formation de l’ensemble des équipes aux signes de souffrance étudiés et l’entraînement à leur observation ;
- Ainsi qu’une réorganisation progressive du fonctionnement des équipes, et en particulier des pratiques autour des transmissions et organisation des relais, source majeure de vécus de rupture pour les enfants accueillis en institution.
Ceci a nécessité un travail continu de 2 séances de 3h par mois sur 10 mois par an – ce qui correspond au temps imparti à la supervision de l’institution. Ce travail s’est poursuivi pendant toutes les années de mise en place (2007 à 2010) et ensuite pendant tout le déroulement de l’étude (2011 à 2016).
I.2. Objectifs
- Les objectifs
Ce protocole d’observation avait un double objectif :
- fournir des éléments d’observation permettant d’ajuster les modalités de l’accompagnement et la durée du placement à la problématique de chaque enfant,
- et de mettre à l’étude la qualité et l’éventuel impact thérapeutique de l’accompagnement mis en place par les équipes pluridisciplinaires de l’institution.
Ainsi, au-delà de l’étude elle-même, l’ambition de ce projet était de modifier profondément et durablement les pratiques professionnelles en fonction de cette démarche, qui prenait, du coup, valeur d’auto-évaluation interne.
I.3. Hypothèses
- Les hypothèses
Ce projet visait à évaluer deux hypothèses :
- Que des pratiques professionnelles adaptées en matière d’accompagnement pouvaient avoir un impact thérapeutique sur l’état que présentait l’enfant à son arrivée dans l’institution.
Au-delà de la protection primaire fournie par le placement, cet impact thérapeutique devait se traduire par la possibilité pour l’enfant :
- de tisser de nouveaux liens d’attachement susceptibles de l’aider à surmonter les expériences difficiles ayant déterminé le placement et la séparation d’avec ses parents,
- de reprendre son parcours développemental,
- et de viser une maturité psychoaffective suffisante lui permettant de faire face aux difficultés qu’inévitablement il rencontrerait dans la suite de son placement (ou retour en famille éventuel) ;
- Que l’accueil au sein d’une équipe institutionnelle, même pour un jeune nourrisson, pouvait s’avérer adapté pour traiter des états de souffrance aigus auxquels une famille d’accueil – fréquemment peu accompagnée et encadrée – pourrait avoir du mal à faire face.
Nous savons que les accueils institutionnels – et donc collectifs- pour les très jeunes enfants sont souvent évités, car considérés comme « mal équipés » pour fournir à l’enfant des repères stables et des liens d’attachement sécures lui permettant de sortir de son état de souffrance et de reprendre son développement.
Or, l’expérience montre qu’un accueil où plusieurs professionnels peuvent partager « la charge » du soin à apporter à un bébé en très grande souffrance (inconsolable, hypervigilant, hypertendu, s’alimentant peu ou pas) peut être mieux à même de le porter qu’une famille, souvent peu accompagnée et livrée à elle-même face aux difficultés du bébé, éprouvée et sans possibilité de prendre du recul ou d’avoir un relais.
Moyennant cette étude, nous souhaitions explorer la capacité d’une équipe à incarner cet environnement stable et sécurisant qui permette à des petits bébés ayant vécu des expériences de défaillance environnementale graves, présentant des signes de souffrance sévères, d’y trouver des repères susceptibles de les aider à reprendre leur développement et de progresser dans la construction de leurs liens.
Nos observations nous ont montré que cela semble possible dans un nombre significatif de cas.
Cependant, nous pensons que cela ne peut se faire qu’à condition que l’équipe présente d’excellentes qualités d’engagement relationnel, de présence psychique et de cohérence dans l’organisation, ce qui requiert non seulement des conditions institutionnelles optimales, mais aussi un accompagnement de la pensée afin de permettre sans cesse d’adapter les pratiques à la situation de chaque enfant.
Les données chiffrées que nous donnerons dans la présentation des résultats quantitatifs semblent nous donner, au moins partiellement, raison par rapport à ces deux hypothèses.
I.4. Formation des équipes
- La formation des équipes
Afin de pouvoir mener à bien des observations faites par les membres des équipes éducatives, une formation leur a été proposée entre 2007 et 2009.
Cette formation a porté sur un entraînement à l’observation des signes positifs de développement (SPD) et des signes de souffrance précoce (SSP) dans les grands registres de l’échange entre le nouveau-né et le jeune enfant et son environnement[1].
Cet apport de connaissances ainsi que cet entraînement ont eu lieu dans le cadre des réunions mensuelles de formation, où la mise en commun en équipe des observations du quotidien a servi de support pour analyser les observations et évaluer les pratiques éducatives proposées à l’enfant.
Les grilles d’observation qui ont servi de base aux rapports éducatifs ont été élaborées conjointement par les équipes et l’analyste superviseur, à partir de l’analyse des signes positifs de développement et des signes de souffrance précoce.
[1] L’ensemble de ces signes sont extraits du travail de G.C.Crespin, « L’épopée symbolique du nouveau-né : de la rencontre primordiale aux signes de souffrance précoce », Erès, 2007, 2012 2è éd.
I.5.Le travail d’équipe au cours du projet
- Le travail d’équipe au cours du projet
Avant de décrire le déroulement du projet et ses résultats, quelques précisions sur les modalités du travail d’équipe qui ont été mises en place :
Le travail de formation et de supervision clinique des équipes a été constant et s’est toujours appuyé sur le vécu des professionnels dans l’accueil de chaque enfant au quotidien.
Il a porté :
- d’une part sur l’entraînement à la reconnaissance des signes développement et des signes de souffrance chez l’enfant – et à l’élaboration des rapports réguliers des équipes éducatives ;
- et d’autre part, à l’élaboration de réponses institutionnelles basées sur la prise de conscience des professionnels de la place qu’ils occupent dans la construction psychique et le devenir de l’enfant accueilli.
Ceci suppose un travail de prise de conscience, pour les professionnels, du fait qu’ils incarnent l’environnement pour chaque enfant : l’environnement conçu comme espace de rencontre, d’élaboration des liens et de symbolisation du rapport à l’autre.
Ce travail de prise de conscience fut particulièrement intense avec le personnel de nuit, qui concevait souvent son travail comme un simple gardiennage de la sécurité pendant le sommeil des enfants.
Lorsque fut abordée, par exemple, l’importance du sommeil, que ce soit en termes neurophysiologiques (le processus de myélinisation et la maturation du système nerveux) ou en termes psychiques, – la question de la symbolisation de l’absence, des angoisses nocturnes, le fait de donner à un enfant la possibilité de s’exprimer sur un rêve ou un cauchemar, ou le besoin d’être bordé au moment de la reprise du sommeil après un épisode énurétique ou un réveil nocturne-, ces professionnels ont découvert des notions qui ont transformé, pour certains, la représentation même qu’ils avaient de leur fonction.
Nous pouvons espérer que, ainsi repositionnés, ces professionnels soient devenus capables d’apporter une bien meilleure qualité de présence et de disponibilité psychique à des enfants qui, souvent, la nuit, sont rattrapés par des vécus archaïques et angoissants, très difficiles à gérer pour eux dans la solitude.
Une autre des pratiques qui fut largement modifiée par ce projet, fut la question des transmissions, d’une équipe à l’autre, du jour à la nuit et de la nuit au matin. En effet, les équipes ne savaient pas toujours quel était le professionnel qui reprendrait son service, laissant ainsi l’enfant, au moment de l’endormissement ou du réveil, voire lors d’un réveil agité en pleine nuit, dans l’incertitude quant à la figure sur laquelle il pourrait s’appuyer pour se récupérer. De même, la connaissance des événements de la veille, voire du week-end, permettait mieux à chaque professionnel qui prenait le relais auprès de l’enfant, de garder sa continuité psychique au-delà des roulements du personnel.
La prise de relais face à un enfant qui met son éducateur en grande difficulté interactive, ainsi que le vécu contre transférentiel de celui-ci vis-à-vis de l’enfant, devinrent des sujets qu’il fut possible d’aborder en réunion d’équipe. Exprimer sa souffrance, son incapacité à contenir la violence d’un enfant, voire son hostilité, était à la fois un soulagement et un garde-fou efficace contre les passages à l’acte auxquels un professionnel peut être exposé si l’on n’admet pas ses limites à un moment donné à porter un enfant.
L’analyse de la problématique de l’enfant permettait par ailleurs de prendre de la distance, d’apaiser la violence des éprouvés, et de trouver des relais dans l’équipe, car les vécus contre transférentiels peuvent être très différents d’un professionnel à un autre concernant le même enfant.
L’observation systématique avait enfin une autre vertu : lorsque nous étions tous très découragés de l’évolution d’un enfant, ou plutôt de sa non-évolution, il nous suffisait parfois de revenir aux rapports d’observation de 6 mois, un an ou plus en avant, pour nous apercevoir que toutes nos souffrances portaient des fruits, même si nous étions toujours loin du compte !
I.6. Outils et Bilans
- Les outils du projet
- Le protocole d’observation appliqué à l’ensemble des enfants accueillis dans l’institution a comporté :
- Protocole d’observation éducatif à l’admission
- Protocole(s) d’observation semestriel(s)
- Protocole d’observation psychologique
- Bilans médicaux d’admission, intermédiaire et de sortie
- Bilan de sortie : comportant l’orientation et une description de l’état de l’enfant à l’issue de son séjour dans l’institution
Nous donnerons à la suite une description succincte des éléments contenus dans chacune de ces fiches d’observation et commenterons le choix de chaque item.
Protocole d’observation éducatif à l’admission
Dans ce protocole, sont consignées toutes les informations disponibles sur le vécu préalable et l’environnement familial de l’enfant, ainsi que les motifs du placement, et la manière, tout à fait concrète, dont s’est passée l’arrivée de l’enfant dans l’institution.
L’expérience nous a souvent montré que le fait de disposer de ces éléments d’information palliait non seulement à d’éventuelles absences ou départs de référents de l’équipe, mais aussi bien à notre difficulté à nous remémorer avec précision d’éléments qui pouvaient nous paraître négligeables sur le moment mais qui allaient s’avérer cruciaux pour comprendre certaines réactions de l’enfant.
- Eléments de l’histoire préalable
- Conception, grossesse, accouchement, événements périnataux
- Composition de la famille
- Evénements à l’origine du placement
- L’accueil
- Qui accompagne l’enfant à l’arrivée à l’institution ?
- Etat de l’enfant au moment de la première rencontre
- Eléments recueillis lors de la première rencontre
- Mise en place de la référence
Suivent ensuite les observations très précises du quotidien de l’enfant pendant sa période d’adaptation dans son nouveau lieu de vie, et des affects et réactions qu’il nous montre.
- Observations du quotidien lors du premier mois dans l’institution (doit être complété en coopération avec la psychologue)
- Première semaine (jour et nuit)
-
Observation des signes de développement dans les grands registres de l’échange :
- Oralité
- Echange de regards
- Echanges sonores
- Dialogue tonico-postural
- Sommeil
Le registre de l’oralité cherche à identifier, au-delà de la question alimentaire, la qualité relationnelle pendant la prise des repas ; par exemple : l’enfant a-t-il du plaisir à s’alimenter avec l’adulte qui le nourrit ?, l’enfant fait-il une différence selon que l’adulte qui le nourrit est plus ou moins familier ?
Le registre de l’échange de regards cherche à identifier la qualité du regard vis-à-vis de l’adulte ; par exemple : L’enfant regarde-t-il l’adulte dans les yeux ?, l’enfant a-t-il un regard fuyant/évitant, quand on le regarde ?, l’enfant a-t-il un regard « transparent », comme s’il ne nous voyait pas ou s’il nous voyait mal ?
Le registre du sonore cherche à identifier l’utilisation des échanges sonores à but de communication ; par exemple : l’enfant adresse-t-il des pleurs à intentionnalité de communication ? (faim, douleur, fatigue) ?l’enfant communique-t-il avec des modalités en accord avec son âge ? babil (0 à 6 mois) ; vocalises (à partir de 6 mois); quelques mots (à partir de un an) – ou l’enfant se manifeste-t-il par des cris indifférenciés ? ou encore est-ce un enfant ou un bébé silencieux ?
Le registre tonico-postural cherche à identifier, au-delà de la tonicité musculaire (qui peut être corrélée à des facteurs neurophysiologiques), la qualité du contact et de sa tenue dans les bras de l’adulte ; par exemple : Est-ce un enfant ou un bébé qu’on tient et se tient bien dans les bras ? l’enfant peut-t-il anticiper et demander à être pris dans les bras ?en bombant le torse, en pédalant ? l’enfant est-il raide, tendu, agité ? l’enfant est-il au contraire mou, donnant l’impression de « glisser » de nos bras ?
L’observation du sommeil cherche à vérifier la qualité du repos et de l’état de vigilance de l’enfant ; par exemple : l’enfant fait-il état d’un sommeil reposant et calme ? l’enfant a-t-il des plages de repos et d’activité harmonieuses ? l’enfant s’endort-il facilement ? l’enfant a-t-il un sommeil agité, interrompu ? l’enfant a-t-il une courbe de sommeil non harmonieuse : est-il un petit ou un gros dormeur ?l’enfant a-t-il un rapport différencié à l’adulte qui l’accompagne pour l’endormissement/le réveil ?
Ces observations détaillées nous permettaient de suivre, pas à pas, les modifications relationnelles, langagières et psycho-corporelles de chaque enfant, que ce soit dans le sens d’une évolution ou au contraire, d’une stagnation, voire d’une régression, ce qui nous permettait immédiatement de nous en apercevoir et de réajuster l’accompagnement de l’enfant.
La réapparition de symptômes disparus était également rapidement repérée, et si nous ne trouvions pas facilement une explication dans le contexte immédiat – absence des parents ou au contraire, contacts difficiles ou conflictuels – nous nous mettions immédiatement au travail afin d’identifier le facteur perturbateur pour l’enfant.
Bilan médical (d’admission, intermédiaire et de sortie)
Naturellement, ce bilan était à la charge du pédiatre de l’établissement, qui recevait les enfants de manière systématique à leur arrivée, tous les six mois et au moment de leur sortie de l’institution.
Il était chargé de piloter toute la prise en charge médicale spécifique dont un enfant pouvait relever et s’assurer que les équipes éducatives mettaient bien en place ses prescriptions.
Le type d’informations recueillies était classique de ce type de bilan :
- Données identifiant l’enfant : Nom et prénom, date de naissance, âge, poids, taille et P.C.
- Données étudiées :
- Examen cardiaque et pulmonaire
- Examen digestif
- Examen ORL
- Examen orthopédique
- Examen neurologique
- Examen cutané
- Comportement général, ainsi que d’éventuels points à surveiller.
La possibilité, pour les équipes éducatives, de disposer d’éléments précis concernant d’éventuelles comorbidités d’un enfant, nous permettait de faire la part des choses et d’en tenir compte dans les pratiques d’accompagnement.
Bilan psychologique
Il était effectué par la psychologue de l’institution, et consistait en un rapport observationnel de l’enfant au moment de l’admission et lors des premiers jours de l’accueil, afin de contribuer à l’identification de ce que nous appelons l’état initial de l’enfant.
Ce bilan pouvait comporter, si nécessaire, des évaluations quantitatives : Brunet-Lézine R, l’échelle ADBB et en cas d’inquiétude, le signe PREAUT.
Une cohorte de 19 enfants de la Pouponnière a participé à la recherche sur les signes précoces d’autisme, avec des résultats fort intéressants. Ces résultats ont montré que même en cas de défaillance environnementale grave, ces enfants présentaient des troubles de l’attachement et du lien plutôt et n’évoluaient pas vers de troubles du spectre autistique[1].
En effet, nous avons pu vérifier chez l’enfant de la première année de la vie que le pronostic des troubles de l’attachement, même avec un retrait relationnel fort et d’allure autistique, est plutôt positif.
Nous avons constaté la plupart du temps une évolution favorable, voire spectaculaire, lors de la mise en place du soutien thérapeutique de l’enfant, ainsi que de sa famille, par le biais de la prise en charge institutionnelle de l’un et de l’accompagnement de l’autre. Ceci met en évidence le caractère réactionnel du retrait au vécu préalable au placement, et de ce fait « adapté », montrant une capacité encore intacte de l’enfant à entrer en relation.
Ces résultats cliniques nous encouragent à poursuivre la mise en place de ces soutiens de manière précoce et à veiller à la qualité de l’investissement des équipes soignantes par un travail d’accompagnement de qualité.
Tout au long du placement, le psychologue de l’institution présentait par ailleurs des rapports détaillés du travail d’accompagnement des liens familiaux effectué dans le cadre des visites médiatisées.
Bilan de sortie
Ce Bilan, très succinct, donnait les informations nécessaires à clore le dossier de l’enfant à son départ de l’institution.
Nom, prénom, sexe de l’enfant
Date de naissance, date d’admission et date de sortie
Groupe d’accueil, référent Poussinets, référent ASE
- Orientation à la sortie des Poussinets
- Etat de l’enfant à la sortie de son séjour aux Poussinets
[1] Voir : G.C.Crespin, A. Seban, « Remarques cliniques sur la cohorte associée « Enfants placés avant 4 mois suite à carence environnementale grave », in Remarques cliniques sur les résultats intermédiaires de la Recherche PREAUT (2006-2010), G.C.Crespin (Dir), Cahiers de PREAUT, 8, 71-91, L’Harmattan, Paris, 2011
II. Le déroulement de l’étude (2011/2015)
II.1. Evaluation Annuelle
- L’évaluation annuelle
L’ensemble de ces rapports (éducatifs, médicaux et psychologiques) sont périodiques et ont été appliqués à l’arrivée, tous les 6 mois environ, et à la sortie de l’enfant de l’institution.
A la fin de chaque année, le psychanalyste superviseur a procédé à une évaluation clinique globale de chaque enfant sortant de la pouponnière, en analysant :
- L’état initial de l’enfant à son arrivée
- Son évolution et les pratiques déployées autour de son suivi
- L’état de l’enfant à sa sortie de l’institution.
Cette analyse avait pour but d’évaluer la pertinence des pratiques éducatives ainsi que des moyens de prise en charge mis à disposition de l’enfant.
Cette évaluation annuelle a donné lieu à un rapport annuel des parcours des enfants accueillis dans l’institution depuis 2007.
Mais l’application de cette démarche a nécessité plusieurs années pour se « roder » au niveau du fonctionnement et des habitudes des équipes participant au projet. Ainsi, les rapports annuels de 2008, 2009 et 2010 étaient encore balbutiants, et ne comprennaient pas la totalité des enfants accueillis. Leurs résultats n’ont pas été intégrés dans l’étude présentée ici.
A partir de 2011, il a été possible de procéder à une analyse annuelle des résultats de l’ensemble des enfants depuis leur arrivée et sortant de l’institution chaque année et de les comparer entre elles.
Nous présenterons donc les résultats sur 5 années suivantes, à savoir 2011 à 2015.
II.2. Nombre d’enfants évalués
Nombre d’enfants étudiés
- 2011 : 19 enfants placés
- 2012 : 22 enfants – dont 11 enfants placés et 11 enfants ECA[1]
- 2013 : 22 enfants – dont 12 enfants placés et 10 enfants ECA
- 2014 : 33 enfants – dont 20 enfants placés et 13 enfants ECA
- 2015 : 31 enfants – dont 17 enfants placés et 14 enfants ECA
Soit un total de 127 enfants (dont 48 ECA) dont le parcours de placement a pu être étudié depuis leur admission jusqu’à leur sortie de l’institution sur 5 années (2011/2015).
Nous allons présenter les analyses qualitatives et quantitatives des résultats pour les années étudiées, ainsi que leur présentation graphique.
Les résultats chiffrés et les conclusions de chacune des années 2011 à 2015 sont consultables sur le site PREAUT[2].
[1] ECA : Enfant Candidat à l’Adoption. La Pouponnière accueille des enfants nés sous le secret pendant la période de rétractation accordée aux mères biologiques et jusqu’à leur départ en adoption.
II.3. Critères analysés
Critères analysés
Pour chaque parcours de placement, nous avons étudié les six aspects suivants :
- L’état initial de l’enfant : les signes de souffrance (psychiques et/ou somatiques) présentés au moment de son arrivée dans l’institution ;
- L’évolution : modifications de l’état de l’enfant au cours du placement ;
- Les moyens mis en œuvre au cours de l’accompagnement ;
- L’état de l’enfant à la sortie du parcours de placement ;
- Le travail de maintien du lien avec la famille ;
- La durée moyenne du placement.
Les enfants on été séparés en deux groupes, par rapport à l’âge d’admission :
- Entre 0 et 23 mois, en distinguant deux sous-groupes:
- les enfants placés
- les enfants candidats à l’adoption (ECA)
- Entre 2 et 9 ans (enfants accueillis directement à la Maison de l’Enfant).
Une présentation graphique des résultats de l’observation de ces différents aspects sera donnée pour chacun des trois groupes.
III. Résultats
III.1. Considérations générales
Considérations générales
De l’analyse des résultats sur les 5 années étudiées, on observe que pour les enfants accueillis lors des premiers mois de la vie ou tout de suite après la naissance, les signes de souffrance qu’ils présentent le plus souvent correspondent aux étapes de construction de la vie psychique : le bébé est encore en pleine construction de ses liens.
- De ce fait, le travail accompli par les équipes peut être considéré comme une suppléance de la fonction parentale défaillante ou absente, comme une reprise de la parentalité.
- En conséquence, l’accompagnement éducatif semble suffire, de manière majoritaire, pour permettre à ces bébés de prendre leurs repères, tisser des liens d’attachement stables et reprendre leur développement. Ainsi, l’évolution de l’ensemble des critères étudiés pour les enfants de ce groupe est majoritairement favorable.
- La durée de placement se situe en moyenne entre 12 et 18 mois (en dehors des enfants présentant des problématiques médicales ou familiales complexes), ce qui est corrélé à la rapidité de l’évolution constatée pour la plupart des enfants. Cette durée a donc permis une réorientation adaptée à la problématique de la plupart des situations.
- La reconstruction et par la suite, le maintien des liens familiaux sont globalement satisfaisants, même si l’objectif n’est pas nécessairement le retour en famille.
Par contre, lorsque les enfants sont accueillis au cours des années suivantes, donc après une première organisation de la vie psychique dans le milieu familial d’origine, les liens sont construits et obéissent aux modalités proposées par l’environnement initial.
Les signes de souffrance appartiennent, par conséquent, davantage au registre du comportement et de l’organisation des liens à l’autre. Parfois, ils peuvent se traduire par des troubles des grandes fonctions.
- De ce fait, le travail des équipes éducatives porte essentiellement sur la gestion des difficultés quotidiennes d’adaptation de l’enfant dans ses liens et par rapport au cadre de vie.
- Ainsi, l’accompagnement éducatif seul ne permet pas de venir en aide à des enfants souvent installés dans des symptomatologies relevant de prises en charge spécialisées: on constate une majorité de suivis ayant nécessité de l’orthophonie, de la psychothérapie et des soutiens scolaires. On peut donc en déduire un plus grand coût subjectif et social.
- La durée des placements se situe en moyenne entre 24 et 48 mois, ce qui corrobore le fait qu’il s’agit de problématiques plus complexes et installées, qui nécessitent de plus de temps pour aboutir à une réorientation adaptée à la situation de chaque enfant.
- Grâce au travail assidu d’accompagnement des familles fait par l’institution et en particulier par le psychologue, la restauration des liens familiaux, bien que plus longue et laborieuse, connaît une proportion importante de liens préservés.
En ce qui concerne les enfants candidats à l’adoption, on a observé :
- Que l’accompagnement éducatif attentif et rapproché, ainsi qu’une durée moyenne de placement d’environ 4 mois se solde par des évolutions massivement positives pour les enfants accueillis pendant la période d’attente de l’adoption.
- Cette durée moyenne tient compte, d’une part, du délai de rétractation accordé aux mères biologiques (2 mois) et du temps de mise en relation classique (15 jours), souvent assortis d’un délai supplémentaire destiné à accueillir ce processus complexe d’élaboration de la rencontre en respectant le rythme propre à chaque famille et à chaque enfant.
Ces résultats sont observés, d’une manière générale, chez les enfants qui ne présentaient pas de problématique médicale ou familiale particulièrement complexe.
Par ailleurs, un certain nombre d’enfants accueillis présentant des troubles ou des retards de développement (TSA, polyhandicap, T21), ou des problématiques familiales particulièrement complexes ont constitué des exceptions qui ont pesé certaines années sur les tendances générales, mais sans significativement les modifier.
III.2. Présentation graphique des résultats
Présentation graphique des résultats par groupe d’enfants
Une présentation graphique de chacun des trois groupes d’enfants nous permet de visualiser l’évolution des critères analysés, à savoir :
- Signes de souffrance observés à l’arrivée de l’enfant dans l’institution
- Moyens mis en œuvre pendant le placement
- Durée du placement
- Evolution de l’enfant à l’issue du placement
- Le travail accompli auprès des familles.
Enfants placés entre 0 et 23 mois
Les colonnes bleues montrent que ce groupe d’enfants présente majoritairement des troubles du lien précoce (de 70% à 100%) à son arrivée en placement.
Les colonnes bleues montrent que l’accompagnement éducatif attentif et rapproché a permis à ce groupe d’enfants de connaître une évolution favorable par rapport à ses difficultés initiales. Moins de 30% ont nécessité une intervention spécialisée extérieure à l’équipe. La seule exception est l’année 2013, où des enfants présentant des problématiques complexes ont relevé de soins extérieurs à l’institution.
On observe ici que la durée moyenne du placement se situe entre 12 et 18 mois, les séjours de plus longue durée correspondant à des problématiques familiales ou médicales complexes. Les séjours plus brefs correspondent le plus souvent à des retours en famille, pas forcément toujours adaptés.
On observe ici que les évolutions, lorsqu’elles sont évaluables, sont très majoritairement positives comparées à l’état initial de l’enfant à son arrivée en placement.
On observe ici que la restauration des liens familiaux est massivement positive, ce qui est sans doute corrélé au travail assidû de visites médiatisées assurées par le psychologue de l’institution.
Enfants placés après 2 ans
Les colonnes bleues montrent que, pour ce groupe aussi, les enfants souffrent à leur arrivée majoritairement de troubles psychologiques, qui s’expriment à ces âges par des troubles du comportement et de la relation à l’autre (agitation, agressivité et problème de limites, instabilité et difficultés de concentration et des apprentissages), ou par des troubles des grandes fonctions (troubles alimentaires ou du sommeil, accidents sphynctériens).
Les colonnes rouges montrent le recours massif aux aides spécialisées auxquelles il a fallu faire appel pour aider les enfants de ce groupe d’âge, qui présentent des problématiques plus installées, contrairement aux nourrissons et enfants de moins de 2 ans.
Les durées moyennes de placement vont de 12 à 48 mois, avec certains enfants dont le placement a du se poursuivre pendant plusieurs années. Ces situations complexes ont nécessité en effet des années de travail pour ne laisser partir l’enfant que lorsqu’une solution adaptée à sa difficulté a pu être trouvée, comme par exemple, des articles 350 aboutissant à des adoptions simples.
Par contre, moyennant ces séjours parfois exceptionnellement longs, des étayages massifs (orthophonie, psychothérapie) et une implication sans faille des équipes éducatives qui ont assuré le suivi, on peut constater que les évolutions sont massivement favorables par rapport à la situation de départ.
On perçoit ici aussi l’impact de l’investissement de l’accompagnement des liens familiaux, qui ont été préservés et souvent améliorés au cours du placement.
Enfants candidats à l’adoption
Comme expliqué précédemment, la durée moyenne du séjour (4 mois), déborde de la durée classique du délai de retractation (2 mois), afin de permettre à ce moment crucial de la rencontre de se déployer selon le rythme propre à chaque famille et à chaque enfant. Les séjours très brefs (inférieurs à 2 mois) correspondent à une reconnaissance par la famille naturelle.
Ici aussi, on observe que l’accompagnement éducatif attentif et rapproché permet à la plupart de ces bébés d’attendre paisiblement l’arrivée de sa famille adoptive en ayant construit de liens stables et sécurisants avec ses éducatrices de référence.
Ces liens, contrairement à une croyance répandue selon laquelle « il ne faudrait pas s’attacher au bébé pour ne pas se substituer aux parents », permet au contraire au bébé de se construire psychiquement et de ne pas « perdre du temps pour le développement » tout en état mieux armé psychiquement pour rencontrer ses parents. Le bébé, dans ces conditions, est tout à fait acteur de ce processus, et loin d’être un « objet » entre et pour des adultes, il est déjà largement « sujet » de sa vie, comme témoignent nombre des descriptions bouleversantes de mises en relation[1].
[1] Il est possible d’obtenir des descriptions de mises en relation : s’adresser à G. C. Crespin, .
On observe ici des évolutions massivement positives. A noter que les bébés confiés à la pouponnière sont par définition des bébés en bonne santé somatique, et nés dans des conditions suffisamment favorables pour pouvoir partir rapidement en adoption.
En guise de conclusion
Les deux objectifs principaux de ce protocole d’observation étaient de fournir des éléments d’observation qui permettent d’ajuster les modalités de l’accompagnement et la durée du placement à la problématique de chaque enfant, et de mettre à l’étude la qualité et l’éventuel impact thérapeutique de l’accompagnement mis en place par les équipes pluridisciplinaires de l’institution.
Par ailleurs, l’ambition de ce projet était de modifier profondément et durablement les pratiques professionnelles en fonction de cette démarche, afin de parvenir à une sorte d’auto-évaluation interne.
L’analyse des résultats des observations rigoureuses et systématiques accomplies par les équipes pendant les 5 années de l’étude nous ont permis de constater que cet exercice d’observation minutieuse des pratiques a permis souvent de les réajuster en fonction des besoins de chaque enfant (objectif N° 1), et que l’état des enfants à l’issue de leur séjour aux Poussinets montre une amélioration appréciable des signes de souffrance présentés par la plupart des enfants lors de leur arrivée dans l’institution (objectif N° 2).
Par ailleurs, nous avons pu observer que cette amélioration était sans doute corrélée au fait que la plupart des enfants ont pu construire de liens d’attachement de bonne qualité à l’adulte tutélaire (éducateur référent et autres membres de l’équipe), sans que pour autant cela les empêche d’en conserver auprès de leurs parents naturels. Et lorsque la situation était particulièrement complexe, on a observé que l’étayage fourni par l’accompagnement des professionnels a permis aux enfants de soutenir l’échange avec leurs familles d’origine, quelles que soient leurs capacités ou la place qu’ils continueraient à occuper dans la vie de l’enfant. Ces liens sont longuement et assidûment travaillés, de manière à garantir leur maintien, au-delà de l’orientation proposée au sortir des Poussinets.
Malgré une difficulté et une lourdeur ressentie par les équipes surtout pendant les premières années du déroulement des observations, la discipline nécessitée par son application a eu deux effets :
- Un premier effet lié à « l’entraînement de l’œil clinique » des professionnels, se traduisant par leur capacité spontanée à reconnaître rapidement des signes de souffrance présentés par un nourrisson ou un jeune enfant, et à être capables d’imaginer les réponses institutionnelles à favoriser ou à mettre en place en équipe ;
- Un deuxième effet a été l’amélioration visible des capacités des professionnels à échanger, se concerter, et mettre par écrit leurs observations.
Un autre des résultats de cette étude, moins prévisible, a été de permettre aux équipes des Poussinets d’être très présentes dans le débat d’orientation au moment du départ de chaque enfant, car elle leur a permis d’apporter des éléments d’observation rigoureux et circonstanciés qui ont pesé dans les décisions d’orientation.
Par ailleurs, le travail de médiation des visites a fourni des éléments précieux sur le fonctionnement psychique des parents et leurs capacités et limites dans l’investissement des liens à l’enfant, ce qui a aussi contribué à affiner les avis sur les décisions d’orientation, lesquelles, comme on le sait, engageront très durablement le devenir de chaque enfant.
Ainsi, il nous semble possible de dire que les deux objectifs principaux de cette étude, qui étaient d’analyser la pertinence des pratiques professionnelles et d’en évaluer leur capacité à aider l’enfant par rapport à son état d’arrivée en placement ont été atteints, tout comme son ambition de modifier significativement et durablement les pratiques institutionnelles autour de l’accueil des enfants.
ACTION FORMATION
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